기술용역 이행실적 증명서

신청인	업체명(상호)						대 표 자
	영업소재지						전화번호
	사업자번호						제 출 처
	증명서용도	기술용역 적격심사 신청용
	용역범위․기준 (면적․금액 등)
용역 이행 실적 내용	용 역 명						구분			설계 ( ) 감리 ( ) 기타 ( )
	용역 개요
	계약번호	계약일자	계약기간	규 모		이행실적					비고
						비율			실적
증명서 발 급 기 관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명	(인)			전화번호
	주 소				FAX번호
	발급부서				담 당 자

주1) 민간실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부해야 한다.

2) 용역이행실적은 입찰공고의 용역범위와 기준(면적, 금액 등) 등의 조건에 부합하는 실적에 한하며, 공동도급 실적은 비율과 이행실적을 기재해야 한다.

3) 이행실적 란은 기재 후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.