일반용역이행 실적증명서

신 청 인	업 체 명 (상호)						대 표 자
	영 업 소 재 지						전화번호
	사 업 자 번 호						증명서 용도		일반용역 적격심사 신청
	용역범위 및 기준 (면적, 금액등)						제 출 처
용역이행 실적내용	용 역 명						구 분
	용 역 개 요
	계 약 번 호	계약일자	계약기간	규 모		이 행 실 적				비 고
						비율(%)		실 적(원)
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호 : )
	발급부서 :				담 당 자 :

주)

① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부해야 함.

② 용역이행실적은 입찰공고 시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등)등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재해야 함.

③ 이행실적란은 기재 후 투명접착테이프를 붙여 증명을 받아야 함.