물 품 이 행 실 적 증 명 서

업 체 명									대 표 자
영업소재지									전화번호
사업자번호									제 출 처
증명서용도		물품 제조·구매입찰 적격심사 신청용
사업의종류		제조( ), 공급( ), 기타( )
계 약 과 납 품 내 용
구 분			품명과 규 격		단위	계 약 내 용				납 품 내 용
						계약번호 (계약일자)	수량	금 액		납품요구번호 (납품일자)			수량		금 액
계약목적물과 동등이상물품
계약목적물과 유 사 물 품
품명과 상세 규격보충설명
증명서 발 급 기 관	위의 사실을 증명합니다. 년 월 일
	기 관 명			(인)							전화번호
	주 소										FAX번호
	부 서 명										담 당 자

주1) 민간실적은 계약서, 세금계산서, 거래명세표 등 증빙자료를 첨부해야 하며, 특히 필요한 경우 공급받는 자의 증명을 첨부한 거래사실 확인서를 제출하게 할 수 있다.

2) 이행실적은 입찰공고에 명시한 성능, 품질 등의 조건에 부합된 경우에 한하며 “규격”란에는 그 납품 규격의 내용을 구체적으로 명시해야 한다.

3) 이행금액란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.