시설공사 시공실적증명서

Ⅰ. 일반적인 사항
공 사 명									발주기관 (발주자)
공사위치
시 공 자 (대표자)	회 사 명				면허번호				대 표 자
	영업소재지								전화번호
계 약 과 준 공 (장기계속․계속비공사는 총공사 기준 작성)	총 공 사 기 준					금 차 공 사 기 준
	계약일자			공사금액 (계약＋관급)		계약일자			공사금액 (계약＋관급)
	착공일자			준공금액		착공일자			준공금액
	준공검사 완 료 일			관급금액		준공검사 완 료 일			관급금액
공사성질	건설공사	신규( ) 확장( ) 개ㆍ보수( )
	전기통신	신설( ) 증설( ) 이설( ) 개설( ) 보수( )
공동도급 여 부	단독도급( ) 공동이행방식( ) 분담이행방식( ) 주계약자방식( )
실 적 의 종 류	개념설계( ) 기본설계( ) 실시설계( ) 시공( ) 감리( ) 품질,공사관리( ) 시운전( ) 기자재제작설치( ) 기자재설치( ) 기타( )

Ⅱ. 시공실적의 내용	＊공동수급체 구성원별로 구분 작성
구 분	시공자(대표사)	시 공 자	시 공 자
회 사 명
대 표 자	(인)	(인)	(인)
공 사 금 액 (계약 +관급)	(지분율: %)	(지분율: %)	(지분율: %)
전체공사 시공금액 (관급포함)	(기성률: %)	(기성률: %)	(기성률: %)
전체공사 계약규모 : (구체적인 시공물량 표시)
시공회사별 실적공종, 시공규모, 방법(공법)
시공회사별 실적공종의 금 액
시공회사별 실적공종의 준공금액
시공회사별 실적공종의 관급금액
하 도 급 내 용	＊하도급자별로 구분 작성(전문건설업자에게 하도급한 경우는 “해당 없음”으로 표기)
하 도 급 자
하 도 급 공 사 규 모 와 내 용
하 도 급 금 액 (준 공 ＋ 관 급)

Ⅲ. 붙 임
1) 그밖에 실적내용을 증명할 수 있는 서류
위와 같이 공사(총 공사) 준공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 주 소 : 회 사 명 : 대 표 자 : 귀하
위 내용을 증명함 (발급기관명)

주1) 기재 란이 부족한 경우나 입찰설명서(공고) 요구내용의 기재란이 없는 경우는 별지작성이 가능하다.

2) 해당공사 시공실적 심사에 필요한 내용의 미기재, 불분명 등의 경우는 인정 가능한 범위에서 인정하고 이외의 부분은 불인정한다(보완제출 불허).

3) 시공실적의 심사는 <별표 1> 시공실적 제출과 심사기준에 따라 처리한다.

4) 본 기재 란에 대한 해당사항이 없으면 “해당 없음”으로 표기해야 한다.

5) 시공실적증명서와 첨부물마다 간인(서명)을 해야 한다.

6) 동일구조물공사를 연차적으로 발주하여 시공한 경우는 최근 10년 이내에 준공한 공사의 최초부터 최종공사의 단일용도의 단위구조물 각각의 규모와 금액을 기재하되, 차수별 공사내용(공사명, 공사규모, 공사금액, 준공일 등 실적심사에 필요한 사항)과 채색 구분된 도면(평면도, 종·횡단면도)을 첨부해야 하며, 그 내용이 불분명하거나 누락되어 실적심사가 곤란한 경우는 불인정한다.

7) 이 서식에 따라 시설공사 시공실적증명서를 발급할 경우에는 <별표 1> 시공실적 제출과 심사기준에 따라 발급해야 한다.